آیا مزیت و نقاط ضعف روش های تحلیل علل ریشه ای RCA را می‌دانید؟
تحلیل علل ریشه ای به دلیل حداقل بازگشت سرمایه ۴۰۰ تا ۱۰۰۰ درصدی همواره مورد توجه شرکت‌های بزرگ جهان بوده است. اما برای جاری سازی تحلیل علل ریشه ای RCA در سازمان، شناخت کامل این تحلیل، امری مهم برای مدیران شرکت‌های اجرا کننده است. دراین مقاله به معرفی تمامی روش های تحلیل علل ریشه ای پرداخته شده است. تحلیل علل ریشه ای به طور کلی توسط ابزارها (Tools) و روش‌های (Methods) مختلفی انجام می شود. بین ابزارها و روش های تحلیل علل ریشه ای تمایز روشنی وجود دارد. یک ابزار با استفاده محدود از آن متمایز است ، در حالی که یک روش ممکن است مراحل و فرآیندهای زیادی را در برگیرد و کاربرد گسترده‌ای داشته باشد.
روش های تحلیل علل ریشه ای عبارت‌اند از:
- Events and Causal Factors Charting (نمودار رویدادها و علل موثر)
- Why-Why Chart (تکنیک 5 چرا)
- Storytelling Method (روش داستان‌گویی)
- Fault Tree Analysis (تحلیل درخت خطا)
- Reality Charting (نمودار واقعیت)
- Tree Diagrams (نمودار درختی)
Events and Causal Factors Charting (نمودار رویدادها و علل موثر)
از جمله روش های تحلیل علل ریشه ای است که فرایندی پیچیده دارد. این روش ابتدا توالی وقایع را مشخص می‌کند و این رویدادها و شرایط مربوطه در یک خط زمانی تنظیم می‌شود .وقایع و شرایطی که شواهد و مدارک دارند با خطوط توپر نشان داده می‌شوند اما وقایعی که شواهد مشخصی ندارند، با خطوط شکسته نشان داده می‌شوند. پس از تکمیل بیان مسئله، ارزیابی با دنبال کردن نمودار انجام می‌شود و می‌پرسد که اگر رویداد یا شرایط تغییر کند ، مشکل متفاوت خواهد بود یا خیر. این امر منجر به شناسایی عوامل علّی مانند نبود آموزش کافی، مدیریت ضعیف و غیره می‌شود.
همانطور که گفته شد این روش زمان اتفاقات و همچنین توالی اثرها طبق یک خط زمانی در چارت بیان می‌کند. در نگاه اول این امر کمک شایانی در یافتن علت‌های رویداد موردنظر می‌کند، اما ضعف اصلی این روش، پیروی نکردن ازاصول اولیه علت معلولی است و در واقعیت به دلیل اختلاط داستان‌گویی و شرایط علّی حاکم، ناکارآمد است و به آشفتگی روابط علت و معلولی ختم می‌شود.
نمونه‌ای از نمودار رویدادها و علل موثر
Why-Why Chart (تکنیک 5 چرا)
یکی از روش‌های توفان فکری که به عنوان تکنیک 5 چرا نیز شناخته می‌شود. این ساده ترین فرآیند از روش های تحلیل علت ریشه‌ای است و شامل تکرار سوال چرا است و حداقل پنج بار یا تا زمانی که دیگر نتوانید به این سوال پاسخ دهید، به پرسیدن سوال ادامه می‌دهید.
پنج رقم دلخواه است. تئوری روش این است که پس از پرسیدن پنچ چرا، احتمالاً به علت اصلی خود خواهید رسید. این روش مجموعه‌ای خطی از روابط علی را ایجاد می‌کند و از تجربه صاحب مشکل برای تعیین علت اصلی و راه حل های مربوطه استفاده می کند. تکنیک 5 چرا برای تحلیل علت ریشه‌ای مسائل پیچیده نامناسب است، اما در مورد مشکلات جزئی و مسائل ساده واقعاً مفید است. در این روش برخلاف بسیاری از روش های دیگر، روابط علّی شناسایی می‌شود، اما همچنان ضعف افسانه علت ریشه‌ای برای یافتن علت اصلی و سپس اختصاص راه‌حل‌ها در این روش هم مشهود است. پس بخاط داشته باشید که این تحلیل هرگز نباید برای مسائل پیچیده استفاده شود.
مثال روش Five Whys
Storytelling Method (روش داستان گویی)
این روش در واقع یکی از روش های تحلیل علل ریشه ای نیست بلکه اغلب به عنوان روشی در گذشته مورد استفاده بوده است، بنابراین برای کامل بودن این مطلب گنجانده شده است. داستان‌گویی رایج‌ترین روش تحقیق حادثه است و تقریباً توسط هر سازمان تجاری و دولتی استفاده می‌شود. به طور معمول در این روش از فرم‌های از پیش تعریف شده استفاده می‌کنند که شامل تعریف مسئله ، توضیحات در مورد واقعه ، چه کسی اشتباه کرده است و برای جلوگیری از مجدد مشکل چه کاری باید صورت گیرد، می‌شود. در این روش غالباً لیست کوتاهی از دلایل اصلی وجود دارد که می تواند یک نمودار پارتو ایجاد کند تا نشان دهد بیشتر مشکلات از کجا منشا می‌گیرند.
هدف اصلی این روش مستند‌سازی رویداد و اقدامات اصللاحی و مشکل اصلی این روش وابستگی به تجربه نگارنده رویداد است. این روش معمولا در حوزه ثبت زمان و مکان و چگونگی اتفاق کارآیی مناسبی دارد ولی در تحلیل رویداد مناسب نیست که نتیجه این امر، ناکامی در جلوگیری از تکرار مشکل است. با این همه استفاده سازمان‌ها از فرم‌هایی که بر پایه همین روش داستان‌گویی است، اتفاقی فراگیر است. علت این امر ناشی از دو رفتار است، اول نسنجیدن اقدامات اصلاحی پس از اجرا که منجر به عدم درک کارایی این روش است. دوم باور اشتباه که همه افراد موجود در سازمان، دارای توانایی حل مسئله هستند و تنها کاری که باید انجام دهند، مستند کردن آن بر روی فرم است. نقص بعدی این روش محدودیت ناشی از فرم‌های از پیش تعیین شده است که از توفان فکری جلوگیری می‌کند. که نتیجه این عدم تفکر عمیق به علل، گزارش‌های ناقص و طبیعتا راه‌حل‌های ناکارآمد است.
روش داستان‌گویی
Fault Tree Analysis (تحلیل درخت خطا)
یکی دیگر ازروش های تحلیل علل ریشه ای ، تحلیل درخت خطا (FTA) است که یک نمودار علّی کمی است و برای شناسایی خرابی های احتمالی در یک سیستم استفاده می‌شود. این یک ابزار مهندسی معمول است که در مراحل طراحی یک پروژه مورد استفاده قرار می گیرد و به خوبی برای شناسایی روابط احتمالی علّی کارساز است. برای روش تحلیل درخت خطا نیاز به استفاده از داده های خاص در رابطه با میزان خرابی قطعات است. روابط علت و معلولی را می توان با روابط “و” و “یا” یا ترکیبات مختلفی از آنها شناسایی کرد. تحلیل درخت خطا معمولا به دلیل اینکه در هنگام دخیل کردن اقدامات انسانی به عنوان یکی از عوامل تحلیل، نتیجه‌ای مطلوبی ندارد، از روش های تحلیل علل ریشه ای فراگیر در حل مسائل نیست. اما این تحلیل در تعریف سیستم‌های مهندسی و به عنوان مکمل تحلیل علل ریشه ای به طریق زیر استفاده می‌شود:
- یافتن علل، با بررسی فرضیات وتصمیمات طراحی که در هنگام طراحی اولیه سیستم وجود داشته‌اند.
- تعیین تمام سناریو‌های احتمالی علت معلولی
- تعیین راه‌حل‌های مناسب
اصول رسم تحلیل درخت خطا
