تجربه خیلی از کسانی که توانایی مجموعه‌های مختلف رو در این زمینه ارزیابی می‌کنند نشان می‌دهد که در بیشتر مواقع، بیشتر مجموعه‌ها، در جلوگیری از تکرار مشکل موفق نیستند و در بسیاری مواقع اصلاً درست موضوع را بررسی نمی‌کنند! دلیل این مسئله هم خیلی از اوقات روش‌های ناکارآمد سنتی‌ ای است که در بررسی و حل مشکلات این‌چنینی استفاده می‌کنند (برخی موارد اصلاً روش خاصی هم استفاده نمی‌کنند!).

در ادامه چهار مورد از این روش‌های سنتی و غیر ساختاریافته که در بررسی مشکلات پیشامد محور استفاده می‌شوند بررسی می‌شود.

انواع مشکلات پیشامد محور که در صنایع به وجود می‌آید:

مواجه با مشکلات به‌ویژه مشکلات پیشامد محور یک مسئله رایج در همه صنایع و حتی زندگی روزمره ما است. مثلاً یک نوع سیل‌های مکانیکی جدید خیلی نشتی می‌دهد و زود خراب می‌شود (احتمالاً در پتروشیمی‌ها خیلی رایج باشد به‌خصوص سایت‌هایی که خیلی با مواد خورنده سروکار دارند). مثلاً چند وقت است که پمپ‌های ما زودتر ازآنچه فکر می‌کنیم خراب می‌شوند و میزان تعمیرات موردنیازشان زیاد شده است. یا مثلاً تولید کوره‌های ذوب ما کم شده، عیار خروجی کوره مجموعه ما پایین آمده است (به‌طور مثال 36 درصد باید باشد، شده 26 درصد) و باعث شده کل فرآیند طولانی‌تر بشود. در کارگاه ابزار روی یک کارگر افتاده و مجروحش کرده است. واحد الفین در پتروشیمی ما آتش‌گرفته است. برق مجتمع برای مدت سه ساعت قطع‌شده است. همه این‌ها نمونه مشکلات پیشامدی هستند که ما ضمن کار با آن‌ها مواجه ایم؛ اما چه قدر مؤثر آن‌ها رو بررسی می‌کنیم و چه قدر خوب می‌توانیم عواملی که منجر به آن‌ها می‌شود را شناسایی کنیم و از تکرار حادثه جلوگیری کنیم؟

در ادامه به معرفی برخی از روش­ های سنتی و ناکارآمد در تحلیل علل ریشه­ ای عیوب (rca) می ­پردازیم.

آتش سوزی در برج 8001 پتروشیمی بوعلی تیر 95

روش سنتی تفکر خطی! (Linear Thinking)

ذهن بشر همواره در جست‌وجوی روابط علت و معلولی و الگوسازی است. این بخشی از تاریخ بوده است. همیشه ذهن ما به دنبال حقیقت می‌گردد. یکی از نقاط ضعف در شیوه‌های سنتی حل مسئله در تحلیل علل ریشه ای عیوب (rca)، تفکر خطی است. این الگو ما رو به این نتیجه می‌رساند که A منجر به B شده، B منجر به C شده، C منجر به D شده و این تا جایی ادامه پیدا می‌کند که زنجیره علت و معلولی ما به یک دلیل منفرد جادویی و افسانه‌ای که منجر به همه اتفاقات شده ختم می‌شود که به آن دلیل ریشه‌ای می‌گویند! مثلاً اینکه کشتی تایتانیک غرق شد چون کاپیتان اشتباه کرد. مثلاً حادثه چرنوبیل اتفاق افتاد چون سیستم هشدار و ایمنی عمل نکرد.

خیلی از اوقات ما از این الگوی نادرست برای تصمیم‌گیری‌هایمان استفاده می‌کنیم؛ اما واقعیت این است که اتفاقات، حوادث و مشکلاتی که برای ما اتفاق می‌افتد به دلیل مجموعه و شبکه‌ای چند شاخه‌ای از دلایل است که در کنار هم و باهم وجود دارند و منجر به آن اتفاقات می‌شوند. طبق قانون علت و معلولی، هر معلول (اثر) حداقل دو علت دارد!

برای اینکه آتشی رخ بدهد باید هم‌زمان چند علت وجود داشته باشد!

روش سنتی مقصریابی!  (Blaming)

یکی دیگر از روش‌های اشتباه که خیلی از اوقات مجموعه‌ها به دنبال آن هستند پیدا کردن مقصر است. خیلی از مدیران فقط می‌گویند مقصر رو به من معرفی کنید تا مثلاً احتمالاً تنبیه یا اخراجش کنم. این روش یکی از بدترین استراتژی‌های حل مسئله است که طبق مطالعات آماری درزمینه‌ی تحلیل علل ریشه ای عیوب (rca)، تأثیر خیلی کم و اغلب ناچیزی در جلوگیری از تکرار مشکل دارد.

در خیلی از حوادث اغلب شخصی که اشتباه کرده است، باتجربه‌ترین و هوشیارترین فرد به‌حساب می این تا از تکرار آن مشکل جلوگیری کند و یا آن اشتباه رو دیگر تکرار نکند. اگر آن فرد اخراج شود در بسیاری از موارد احتمال اینکه شخص جایگزین هم آن اشتباه رو بعد از مدتی تکرار کند وجود دارد.

از طرف دیگر، خیلی وقت‌ها فرهنگ دنبال مقصر گشتن به روند تحقیقات برای تحلیل و جلوگیری از تکرار مشکل صدمه می‌زند. اینکه افراد همیشه فکر می‌کنند که مدیریت دنبال مقصر است و احتمالاً سعی می‌کنند کمترین مشارکت رو در حل مسئله داشته باشند و مدام تقصیر را گردن واحدها و افراد دیگر بیندازند. درحالی‌که اگر آن افراد احساس امینت کنند، با مشارکت مؤثر می‌توانند نقش بزرگی در حل مشکل داشته باشند.

روش سنتی دسته‌بندی (Categorization)!

دسته‌بندی یکی دیگر از رایج‌ترین روش‌های سنتی و کم کارآمد در حل مسائل پیشامد محور است. در این روش به‌جای اینکه روابط علت و معلولی‌ای که منجر به وقوع مشکل یا حادثه می‌شوند به‌صورت دقیقی مشخص شوند، دلایل در دسته‌های از پیش تعریف‌شده‌ای طبقه‌بندی‌شده که هرکدام اطلاعات علت و معلولی خاص و از پیش تعریف‌شده‌ای رو بر مسئله حاکم می‌کنند. دسته‌بندی یک فرایند طبیعی در مغز انسان است و چنان رواج داشته که ضرب‌المثل شده است، هر گردی گردو نیست!

یکی از نقاط ضعف روش های استخوان ماهی (fish bone) و 5M در تحلیل علل ریشه ای عیوب، دسته بندی است.

روش سنتی داستان‌گویی! (Story Telling)

این استراتژی یک حادثه را از طریق ایجاد ارتباط بین افراد (المان چه کسی)، مکان‌ها (المان کجا) و اشیا و کارها (به معنی چه چیزی) در یک چارچوب زمانی خطی به هم مرتبط می‌کند. قصه‌ها و داستان‌ها از یکجایی درگذشته شروع و به شکل خطی به زمان حال ختم می‌شوند. این در حالی است که برای درک روابط علت معلولی که منجر به یک حادثه می‌شود، باید از اثرات حادثه شروع کرد و در زمان به عقب پیش رفت. داستان‌ها، به خاطر طبیعتی که دارند (موارد مورداستفاده، مثل آموزش و یا سرگرمی) اغلب روی فعالیت‌ها و واکنش‌های انسانی تمرکز می‌کنند در حالی در بسیاری از موارد شرایط دیگری که در کنار مثلاً یک خطای انسانی هست را فراموش می‌کنند و نادیده می‌گیرند.

در گفتگوهای عادی، داستان‌ها اغلب عاری از دلایل و علل هستند و نیز معمولاً شواهد این دلایل از آن‌ها حذف می‌شود. این داستان‌ها اغلب از طبقه‌بندی‌ها، کنایه‌ها و نمادها برای استنتاج روابط علت و معلولی استفاده می‌کنند.

داستان‌ها، بنا به طبیعت خود، اغلب بر رفتارهای انسانی تمرکز کرده و علل محیطی را در نظر نمی‌گیرند. ممکن است در یک داستان سرگرم‌کننده، علل محیطی واجد اهمیت نباشند، ولی این علت‌ها اغلب منبع مؤثرترین راه‌حل‌ها برای حل مسئله هستند.

روش سنتی اصرار بر وجود درک مشترک برای یک مسئله! (Common Sense)

درک مشترک در حقیقت ناشی از این موضوع است که ما بر این باوریم که واقعیت یک مسئله، موضوع یکسان و واحد است و واقعیت برای همه ما یکسان است. ما باور داریم که اگر ما قادریم به آن حقیقت یکسان فکر کنیم، بقیه افراد هم باید بتوانند همین کار را انجام دهند و مثل ما فکر کنند و نتیجه بگیرند. درحالی‌که هر یک از انسان‌ها نوعاً منحصربه‌فرد هستند. ساختار و بلوک‌های ژنتیک ما و محیطی که در آن زندگی می‌کنیم درک و احساس ما نسبت به مسائل را شکل و توسعه می‌دهند و با توجه به اینکه ساختار ژنتیک و محیطی زندگی‌ای هر دونفر باهم متفاوت است، درک هر دو انسان نسبت به مسائل هم باهم متفاوت است.

برای اینکه بتوانیم تحلیل علل ریشه ای عیوب موثری روی یک مسئله مبتنی بر پیشامد داشته باشیم، می‌بایست این کار با مشارکت تمام افراد ذی‌نفع و متأثر در حادثه انجام شود. باید از این ذهنیت که تنها یک سری راه‌کار مشخص و معین برای حل مسئله وجود دارد پرهیز نمود؛ و در بسیاری از مسائل باید عدم آگاهی کامل نسبت به برخی جنبه‌های مشکل رو پذیرفت.