روش‌های سنتی و غیر ساختاریافته در تحلیل علل ریشه ای عیوب (RCA)

نوامبر 27, 1398137
hand-holding-tight-cylinder-honing-machine-motorcycle.jpg


روش‌های سنتی و غیر ساختاریافته در تحلیل علل ریشه ای عیوب (RCA)



تجربه خیلی از کسانی که توانایی مجموعه‌های مختلف رو در این زمینه ارزیابی می‌کنند نشان می‌دهد که در بیشتر مواقع، بیشتر مجموعه‌ها، در جلوگیری از تکرار مشکل موفق نیستند و در بسیاری مواقع اصلاً درست موضوع را بررسی نمی‌کنند! دلیل این مسئله هم خیلی از اوقات روش‌های ناکارآمد سنتی‌‌ای است که در بررسی و حل مشکلات این‌چنینی استفاده می‌کنند (برخی موارد اصلاً روش خاصی هم استفاده نمی‌کنند!). در این مقاله سعی شده است به بررسی روش‌های غیر ساختار یافته در تحلیل علل ریشه ای عیوب و مشکلات پرداخته شود.



انواع مشکلات پیشامدمحور که در صنایع به وجود می‌آید:

مواجه با مشکلات به‌ویژه مشکلات پیشامدمحور یک مسئله رایج در همه صنایع و حتی زندگی روزمره ما است. مثلاً یک نوع سیل‌های مکانیکی جدید خیلی نشتی می‌دهد و زود خراب می‌شود (احتمالاً در پتروشیمی‌ها خیلی رایج باشد به‌خصوص سایت‌هایی که خیلی با مواد خورنده سروکار دارند). مثلاً چند وقت است که پمپ‌های ما زودتر ازآنچه فکر می‌کنیم خراب می‌شوند و میزان تعمیرات موردنیازشان زیاد شده است. یا مثلاً تولید کوره‌های ذوب ما کم شده، عیار خروجی کوره مجموعه ما پایین آمده (به‌طور مثال 36 درصد باید باشد، ولی 26 درصد شده است) و باعث شده است کل فرآیند طولانی‌تر بشود. در کارگاه ابزار روی یک کارگر افتاده و مجروحش کرده است. واحد الفین در پتروشیمی ما آتش‌گرفته است. برق مجتمع برای مدت سه ساعت قطع‌ شده است. همه این‌ها نمونه مشکلات پیشامدی هستند که ما ضمن کار با آن‌ها مواجه‌ایم؛ اما چه قدر مؤثر آن‌ها رو بررسی می‌کنیم و چه قدر خوب می‌توانیم عواملی که منجر به آن‌ها می‌شود را شناسایی کنیم و از تکرار حادثه جلوگیری کنیم؟

در ادامه به معرفی برخی از روش­‌های سنتی و ناکارآمد در تحلیل علل ریشه­ ای عیوب (rca) می‌پردازیم.



آتش سوزی در برج 8001 پتروشیمی بوعلی تیر 95


روش‌های سنتی و ناکارآمد در تحلیل علل ریشه ای عیوب

روش سنتی تفکر خطی! (Linear Thinking)

ذهن بشر همواره در جست‌وجوی روابط علت و معلولی و الگوسازی است. این بخشی از تاریخ بوده است. همیشه ذهن ما به دنبال حقیقت می‌گردد. یکی از نقاط ضعف در شیوه‌های سنتی حل مسئله در تحلیل علل ریشه ای عیوب (rca)، تفکر خطی است. این الگو ما را به این نتیجه می‌رساند که A منجر به B شده، B منجر به C شده، C منجر به D شده و این تا جایی ادامه پیدا می‌کند که زنجیره علت و معلولی ما به یک دلیل منفرد جادویی و افسانه‌ای که منجر به همه این اتفاقات شده است، ختم می‌شود که به آن دلیل ریشه‌ای می‌گویند! مثلاً اینکه کشتی تایتانیک غرق شد، چون کاپیتان اشتباه کرده بود! یا حادثه چرنوبیل اتفاق افتاد، چون سیستم هشدار و ایمنی عمل نکرده بود!



خیلی از اوقات ما از این الگوی نادرست برای تصمیم‌گیری‌هایمان استفاده می‌کنیم؛ اما واقعیت این است که اتفاقات، حوادث و مشکلاتی که برای ما اتفاق می‌افتد به دلیل مجموعه و شبکه‌ای چند شاخه‌ای از دلایل است که در کنار هم و باهم وجود دارند و منجر به آن اتفاقات می‌شوند. طبق قانون علت و معلولی، هر معلول (اثر) حداقل دو علت دارد!



برای اینکه آتشی رخ بدهد باید هم‌زمان چند علت وجود داشته باشد!


روش سنتی مقصریابی! (Blaming)

یکی دیگر از روش‌های اشتباه که خیلی از اوقات مجموعه‌ها به دنبال آن هستند پیدا کردن مقصر است. خیلی از مدیران فقط می‌گویند مقصر را به من معرفی کنید تا مثلاً احتمالاً تنبیه یا اخراجش کنم. این روش یکی از بدترین استراتژی‌های حل مسئله است که طبق مطالعات آماری در زمینه‌ی تحلیل علل ریشه ای عیوب (rca)، تأثیر خیلی کم و اغلب ناچیزی در جلوگیری از تکرار مشکل دارد.



در خیلی از حوادث اغلب شخصی که اشتباه کرده است، باتجربه‌ترین و هوشیارترین فرد به‌حساب می‌آید. اگر آن فرد اخراج شود در بسیاری از موارد احتمال اینکه شخص جایگزین هم آن اشتباه رو بعد از مدتی تکرار کند وجود دارد.

از طرف دیگر، خیلی وقت‌ها فرهنگ دنبال مقصر گشتن به روند تحقیقات برای تحلیل و جلوگیری از تکرار مشکل صدمه می‌زند. اینکه افراد همیشه فکر می‌کنند که مدیریت دنبال مقصر است و احتمالاً سعی می‌کنند کمترین مشارکت را در حل مسئله داشته باشند و مدام تقصیر را گردن واحدها و افراد دیگر بیندازند. درحالی‌که اگر آن افراد احساس امینت کنند، با مشارکت مؤثر می‌توانند نقش بزرگی در حل مشکل داشته باشند.


روش سنتی دسته‌بندی (Categorization)!

دسته‌بندی یکی دیگر از رایج‌ترین روش‌های سنتی و کم کارآمد در حل مسائل پیشامد محور است. در این روش به‌جای اینکه روابط علت و معلولی‌ای که منجر به وقوع مشکل یا حادثه می‌شوند به‌صورت دقیقی مشخص شوند، دلایل در دسته‌های از پیش تعریف‌شده‌ای طبقه‌بندی‌شده که هرکدام اطلاعات علت و معلولی خاص و از پیش تعریف‌شده‌ای رو بر مسئله حاکم می‌کنند. دسته‌بندی یک فرایند طبیعی در مغز انسان است و چنان رواج داشته که ضرب‌المثل شده است، هر گردی گردو نیست!

یکی از نقاط ضعف روش‌های استخوان ماهی (fish bone) و 5M در تحلیل علل ریشه ای عیوب دسته بندی است.


روش سنتی داستان‌گویی! (Story Telling)

این استراتژی یک حادثه را از طریق ایجاد ارتباط بین افراد (المان چه کسی)، مکان‌ها (المان کجا) و اشیا و کارها (به معنی چه چیزی) در یک چارچوب زمانی خطی به هم مرتبط می‌کند. قصه‌ها و داستان‌ها از یک‌جایی درگذشته شروع و به شکل خطی به زمان حال ختم می‌شوند. این در حالی است که برای درک روابط علت معلولی که منجر به یک حادثه می‌شود، باید از اثرات حادثه شروع کرد و در زمان به عقب پیش رفت. داستان‌ها، به خاطر طبیعتی که دارند (موارد مورداستفاده، مثل آموزش و یا سرگرمی) اغلب روی فعالیت‌ها و واکنش‌های انسانی تمرکز می‌کنند در حالی در بسیاری از موارد شرایط دیگری که در کنار مثلاً یک خطای انسانی هست را فراموش می‌کنند و نادیده می‌گیرند.



در گفتگوهای عادی، داستان‌ها اغلب عاری از دلایل و علل هستند و نیز معمولاً شواهد این دلایل از آن‌ها حذف می‌شود. این داستان‌ها اغلب از طبقه‌بندی‌ها، کنایه‌ها و نمادها برای استنتاج روابط علت و معلولی استفاده می‌کنند.

داستان‌ها، بنا به طبیعت خود، اغلب بر رفتارهای انسانی تمرکز کرده و علل محیطی را در نظر نمی‌گیرند. ممکن است در یک داستان سرگرم‌کننده، علل محیطی واجد اهمیت نباشند، ولی این علت‌ها اغلب منبع مؤثرترین راه‌حل‌ها برای حل مسئله هستند.


روش سنتی اصرار بر وجود درک مشترک برای یک مسئله! (Common Sense)

درک مشترک در حقیقت ناشی از این موضوع است که ما بر این باوریم که واقعیت یک مسئله، موضوع یکسان و واحد است و واقعیت برای همه ما یکسان است. ما باور داریم که اگر ما قادریم به آن حقیقت یکسان فکر کنیم، بقیه افراد هم باید بتوانند همین کار را انجام دهند و مثل ما فکر کنند و نتیجه بگیرند. درحالی‌که هر یک از انسان‌ها نوعاً منحصربه‌فرد هستند. ساختار و بلوک‌های ژنتیک ما و محیطی که در آن زندگی می‌کنیم درک و احساس ما نسبت به مسائل را شکل و توسعه می‌دهند و با توجه به اینکه ساختار ژنتیک و محیطی زندگی‌ای هر دونفر باهم متفاوت است، درک هر دو انسان نسبت به مسائل هم باهم متفاوت است.

برای اینکه بتوانیم تحلیل علل ریشه ای عیوب موثری بر روی یک مسئله مبتنی بر پیشامد داشته باشیم، می‌بایست این کار با مشارکت تمام افراد ذی‌نفع و متأثر در حادثه انجام شود. باید از این ذهنیت که تنها یک سری راه‌کار مشخص و معین برای حل مسئله وجود دارد پرهیز نمود؛ و در بسیاری از مسائل باید عدم آگاهی کامل نسبت به برخی جنبه‌های مشکل را پذیرفت.


این تصویر خرگوش است یا اردک؟

این تصویر اسب است یا قورباغه؟

این تصویر عدد نه است یا شش؟


مطالب مرتبط

تحلیل علل ریشه ای خرابی‌ ها (RCA) چیست؟
تحلیل علل ریشه ای خرابی‌ ها (RCA) چیست؟
روش و ابزارهای مختلف تحلیل علل ریشه‌‌ ای خطا RCA
روش و ابزارهای مختلف تحلیل علل ریشه‌‌ ای خطا RCA
ابزارهای (Tools) تحلیل علل ریشه ‌ای حوادث
ابزارهای (Tools) تحلیل علل ریشه ‌ای حوادث
مزایا و نقاط ضعف روش‌ های تحلیل علل ریشه ای RCA
مزایا و نقاط ضعف روش‌ های تحلیل علل ریشه ای RCA
آیا با روش‌های نوین RCA آشنایی دارید؟
آیا با روش‌های نوین RCA آشنایی دارید؟

137 comments

  • Poupemn

    27 فروردین 1401 at 11:30 ب.ظ

    What’s Your Home Worth? While we love the idea of making this a little backyard escape for your family, it would be perfectly suitable for upgrading into a full-on guest home or studio-style tiny home. 200+ square feet leaves plenty of room to add a few kitchen appliances, toilet, and shower. Tbd 247th St is a lot located in Minnehaha, and the 57022 ZIP Code. Looking for privacy? This 3BR, 1.5BA Cape style home is nestled amongst the trees on this 40 acre parcel. Conveniently located with a 15 minute drive to Belfast. Full, walkout basement with lots of potential to expand living space or to be used for storage. Don’t miss out on all of the possibilities this property has to offer! The Ludlow is a four-bedroom home that ticks all the boxes for a growing family. Double doors from the hall lead into an open plan kitchen dining room which… https://forum.pilanesbergnationalpark.co.za/home/profile/charischick103/ MLS# / For Rent Copyright Northern Michigan MLS (NM-MLSX). All rights reserved. Information is deemed reliable but not guaranteed. This Home Has All Kinds Of Possibilities! Let Your Imagination Run Wild! Nearly 1/2 Acre (per Appraisal District) In The City Of Floresville, 4 Bedroom, 3 Bath Custom Brick Home With 3 Living Areas, Two Master Bedrooms, Two Kitchens, And A Two … Deer Springs provides easy access to the Lake Erie waterfront and beaches, shopping, restaurants, and the New York State Thruway. Take Southwestern Boulevard to White Oak to Agassiz Drive. The home is open from 1 p.m. to 5 p.m. Saturday through Wednesday or by appointment by calling Kathleen Cunningham at 809-8688. Disclaimer: School attendance zone boundaries are supplied by Pitney Bowes and are subject to change. Check with the applicable school district prior to making a decision based on these boundaries.

  • Wnnhbagma

    3 اردیبهشت 1401 at 11:12 ب.ظ

    legitimate canadian pharmacies Atarax

  • Montepuddy

    11 اردیبهشت 1401 at 6:45 ق.ظ

    [url=http://cheapdrugs.store/#]canadian drugs[/url]

  • Bog

    16 اردیبهشت 1401 at 9:49 ق.ظ

    Rather than spending your hours rushing around your home, mopping, and sponging, you can focus on doing what matters most. That means more time enjoying your life, spending time with loved ones, working on furthering your career/business and simply making the most of your home. Having the most efficient and most effective cleaning methods is part of what sets The Maids above other house cleaning services. We specialize in getting your home ready to be sold, getting your deposit back, or cleaning and sanitizing top to bottom before you move in. Moving is hard enough, let us take care of the cleaning. Join us and never worry about cleaning your house again. Your busy schedule probably doesn’t leave you a lot of time for cleaning the house. Have you ever considered using a residential maid service? Wouldn’t you rather spend more time with family and friends or just catch up on hobbies instead of tackling your dirty house? https://smatech.com.ng/community/profile/willstledger881/ In contrast with many other companies in our industry, we’re about educating our clients on how they can avoid carpet cleaning rip-offs. We have a free “Consumer’s Guide to Carpet Cleaning” we offer as an educational resource. Especially if you don’t hire us, we can at least assist guide you in the right path so you don’t pick the wrong cleaning company. Strength H2O Industrial Solutions is a well-managed industrial solutions company whose focus core of business is made up of technology driven, industrial solutions design for our clients specific needs to help them prosper in today’s competitive market. Our team of industrial cleaning experts are committed to providing the highest level of services at the most affordable prices. We work hard to maintain a 100% customer satisfaction rate and take pride in the fact we have NEVER MISSED A SHUTDOWN TIMELINE!

  • GregoryAporp

    21 اردیبهشت 1401 at 8:26 ب.ظ

    how long does ivermectin take to work goat lice treatment ivermectin where to buy ivermectin for rabbits

  • GregoryAporp

    24 اردیبهشت 1401 at 5:28 ق.ظ

    ivermectin injection for rabbits tab ivermectin 12 mg ivermectin australian shepherd

  • GregoryAporp

    24 اردیبهشت 1401 at 9:04 ب.ظ

    ivermectin for guinea pigs ivermectin rosacea ivermectin for coronavirus

  • GregoryAporp

    26 اردیبهشت 1401 at 4:10 ق.ظ

    generic ed drugs medication for ed ed meds

  • AlfredPaf

    27 اردیبهشت 1401 at 10:08 ب.ظ

    No momento do texto, o ganho de preço da moeda nas últimas 24 horas é de aproximadamente 90%, mas chegou a ser o dobro disso, na madrugada, por volta das 2h. Trata-se do maior pico da moeda desde o seu lançamento em julho deste ano. Comparada a uma das principais criptos, a Ethereum, a Avalanche oferece as mesmas funcionalidades da sua concorrente. O seu diferencial é que o objetivo desse ativo é realizar transações muito mais rápidas e com taxas mais baixas. O Tether é um ativo completamente diferente das criptomoedas tradicionais. Isso porque ele é uma stablecoin (criptomoeda com lastro em uma moeda física). Ele foi lançado em 2014 com uma proposta de paridade com o dólar dos Estados Unidos, ou seja, para cada Tether emitido, haverá um dólar equivalente em caixa. Atualmente existem mais de 4 bilhões de Tether em circulação e ele custa na faixa dos R$ 5,22. http://www.haxorware.com/forums/member.php?action=profile&uid=126412 Coinbase – É uma conta Bitcoin online, muito parecida com o PayPal. Além de carteira Bitcoin, também é uma exchange Bitcoin onde você pode comprar e vender Bitcoins, enviar e receber dinheiro diretamente de e para endereços de e-mail. A consultora Chainanalysis estima que dos 18,9 milhões de bitcoins em circulação, 3,7 milhões foram perdidos pelos seus proprietários, que os guardaram em wallets às quais já não conseguem aceder ou que entretanto faleceram. Algumas pessoas não se recordam se investiram em bitcoins no passado, nesse caso, dificilmente vão conseguir contratar um profissional para recuperar. Uma dúvida que pode aparecer é pensar como múltiplos pares de chave pública-privada são gerados em sistemas de criptomoedas, para diferentes carteiras pertencentes à mesma pessoa? Pode ser inconveniente armazenar vários pares de chaves gerados de forma totalmente independente. Então, o que os sistemas de criptomoedas fazem é gerar apenas um grande número, chamado de semente criptográfica, e derivar múltiplos pares de chave pública-privada, a partir da semente de várias carteiras, de maneira previsível.

  • Douglasjen

    29 اردیبهشت 1401 at 9:20 ب.ظ

    clomid clomid for sale buy clomid 50mg online

  • Douglasjen

    30 اردیبهشت 1401 at 12:56 ق.ظ

    stromectol for humans for sale prescribing stromectol stromectol for humans for sale

  • Douglasjen

    31 اردیبهشت 1401 at 8:29 ب.ظ

    clomid for sale canada clomid for sale clomid tablets for sale

  • Douglasjen

    1 خرداد 1401 at 12:15 ق.ظ

    cialis 20 mg price cialis 20mg generic tadalafil 20mg india

  • Douglasjen

    2 خرداد 1401 at 4:00 ق.ظ

    sildenafil 100 mg lowest price viagra tablets for men sildenafil citrate 100mg for sale

  • EugenePoeks

    2 خرداد 1401 at 7:06 ب.ظ

    ivermectin lotion cost ivermectin rct stromectol 12 mg tablets

  • Austinbrorb

    3 خرداد 1401 at 8:48 ق.ظ

    Can’t choose your favorite casino game? Do you prefer slots, card games, or roulette? Fret not! Casino Deluxe gives you the chance to gamble and WIN BIG in Slots, Blackjack, Texas Hold’Em Poker, Video Poker, Roulette, Bingo, Baccarat, Solitaire, and more for free! SoftSwiss is another promising casino developer offering games to many Bitcoin casinos, such as Betchain. The games look exceptionally modern and include some of the biggest possible wins; some games even offer free-spin rounds just for your amusement. They are highly playable, but lack interaction in terms of rounds, while other Bitcoin casinos do. In the course of this article it has become clear that the lower number of paylines does not necessarily mean that less profit comes out with Sizzling Hot Deluxe. The combinations are rarer, but also result in larger winnings. Basically, Sizzling Hot Deluxe with Bitcoin is still recommended for players who are willing to take risks and have already gained experience with slot machines. https://bartlettskennels.co.uk/community/profile/athenaf07185109/ Other casinos can be found here onlinecasinoplayers.com casinos-online . Euro Grand Online Casino Online online casino payment methods Perhaps, it is difficult to imagine a casino without classic card games. Play Fortuna is no exception – here you will be offered an excellent set of games that require not only luck from the client, but also mathematical calculations, strategy, and a sober mind. At Play Fortuna casino, you can have a great time playing card games or even play live with the dealer. Well-known game content developers provide board games. There are not only classic but also unique varieties, various variations. If you are not ready to risk your money yet, you can test card games in the casino for free. David VozГЎbal, Group Head of Product Development at Fortuna, added: “We’ve been delighted with both the fast progress on the Native casino app project and the end result, which, as well as tackling potential technical restraints, opens up a true native experience for our players. We look forward to continuing to build on an excellent working relationship with Playtech.”

  • EugenePoeks

    3 خرداد 1401 at 11:20 ق.ظ

    ivermectin stock price today ivermectin topical stromectol tablets for humans

  • EugenePoeks

    4 خرداد 1401 at 3:27 ق.ظ

    ivermectin buy nz stromectol for sale stromectol for sale

  • Raymondedumb

    4 خرداد 1401 at 11:44 ب.ظ

    viagra online usa viagra coupon mexican viagra

  • Raymondedumb

    5 خرداد 1401 at 3:40 ب.ظ

    best place to buy viagra online sildenafil 100 mg best place to buy viagra online

  • Raymondedumb

    6 خرداد 1401 at 7:43 ق.ظ

    viagra amazon sildenafil 20 mg viagra from canada

  • Robertboapy

    7 خرداد 1401 at 12:58 ق.ظ

    order cialis online us tadalafil 20mg cialis delivered in 24 hours

  • Robertboapy

    9 خرداد 1401 at 6:53 ب.ظ

    orignal cialis cialis generic cialis 20 mg

  • Hom

    31 خرداد 1401 at 9:01 ب.ظ

    Yes, you\u2019ll be able to find a free version of almost any variation of roulette you\u2019re looking for at our recommended online casinos. Whether you prefer French, American, European, or Multi-Wheel roulette, we\u2019ve got the best online casinos for you. Looking to play American roulette on your desktop PC or mobile? Our page is the perfect place for you to enjoy free American roulette online, with no download or registration needed. We’ve also provided a list of top-quality casino sites in case you want to play and win real money prizes. You’ll even find an expert American roulette guide here, showing you how to play the game, the ins and outs of the bets and payouts, tips and tricks, and much more. Our site uses Google Analytics, like many other sites on the web, to record basic information on our audience, such as number of sessions, session duration, geolocation, etc. All information these cookies collect is aggregated and therefore anonymous. If you do not allow these cookies, we will not know when you have visited our site. https://nysccommunity.com/community/profile/shastasadlier6/ Thanks for playing Playboy 21 In this version, we’ve added a new feature called Daily Challenges, along with some bug fixes.Questions? Message the Support team through the in-app chat Enjoying Playboy 21? We would love it if you gave us a review. Blackjack in Color is an unusual free Web-based Blackjack book providing an analysis of Blackjack and Card Counting illustrated by 139 charts. The author Norm Wattenberger also publishes the Blackjack Scams site, which points out some short-cuts that will more likely cost you money than make a profit, runs Blackjack The Forum and publishes Casino Verite Blackjack Card Counting training software.. At Bovada Casino, we just can’t get enough of Blackjack games. That’s why we keep adding more versions to play for real money in our online casino. We have traditional online Blackjack games and ones with a twist, so no matter what you’re into, rest assured we’ll have something that fits the bill in our casino. Regardless of your preferred online Blackjack game, real money versions and free, practice play versions are available—for desktop and mobile. In fact, there’s no better place to play mobile casino games than Bovada.  

  • MilesgaM

    5 تیر 1401 at 7:49 ب.ظ

    штабелер с электроподъемом
    [url=https://elektroshtabeler-kupit.ru]http://elektroshtabeler-kupit.ru[/url]

  • Williamepist

    10 تیر 1401 at 1:00 ب.ظ

    самоходные штабелеры
    [url=https://shtabeler-elektricheskiy-samokhodnyy.ru]https://shtabeler-elektricheskiy-samokhodnyy.ru[/url]

  • KatinePlpn

    11 تیر 1401 at 1:15 ب.ظ

    free progressive penny slots no downloads
    [url=”https://2-free-slots.com”]7 lucky bonus[/url]
    jackpot slots

نظرات

Your email address will not be published.