مدیران شرکت‌های بزرگ جهان از روش‌های تحلیل علل ریشه ای مختلفی برای حل مسائل شرکت‌ها و سازمان‌های خود در سطح دنیا استفاده می‌‌کنند. اما متاسفانه بر اساس استراتژی‌های مختلف حل مسئله، اغلب فرآیندی طی می‌شود که به نتیجه دلخواه منجر نمی‌شود. در این مقاله، دو روش rca به نام‌های نمودار درختی (Tree Diagrams) یا یکی از معروف‌ترین برندهای آن نمودار استخوان ماهی (Fishbone Diagram) و نمودار واقعیت (Reality Charting) که بر اساس معیار‌های موجود از کارآمدترین روش‌های تحلیل علل ریشه‌ای هستند، مورد بررسی قرار می‌دهیم.

 Tree Diagrams (نمودار درختی)

روش rca بسیار متداولی است که با نام‌های زیادی نظیر Ishikawa Fishbone Diagram (نمودار استخوان ماهی)، MORT، HPES و برندهای تجاری دیگر در تحلیل علت ریشه ‌ای خطا مورد استفاده قرار می‌گیرند. این روش‌ها معمولا از یک لیست از پیش تعریف شده علل اصلی طبقه‌بندی شده، استفاده می‌کنند. انجمن کیفیت آمریکا (ASQ) این روش‌های طبق‌بندی شده را نمودار علت و معلولی می‌نامند. همه روش‌های طبقه‌بندی تحلیل علل ریشه ‌ای از یک فرضیه ثابت، هر مشکل یا رویدادی دارای علتی در مجموعه طبقه‌بندی شده و از پیش تعریف شده است، پیروی می‌کند.

به عنوان مثال نمودار استخوان ماهی ایشیکاوا از نیروی انسانی، روش‌ها، ماشین آلات و محیط زیست به عنوان دسته‌های اصلی استفاده می‌کند. هر یک از این دسته‌ها دارای زیر شاخه‌هایی هستند. به عنوان مثال، در بخش نیروی انسانی، سیستم‌های مدیریتی وجود دارد. در زیر مجموعه سیستم‌های مدیریتی ممکن است آموزش وجود داشته باشد و در طول آموزش ممکن است نقص آموزش پیدا کنیم.

نحوه تشکیل نمودار درختی

این روش‌ها از شما می‌خواهند كه به یك دسته از طبقه‌بندی‌های پیش فرض مانند افراد توجه كنید و در مرور آنچه از واقعه خود می‌دانید، برخی عوامل علّی را از لیستی پیش تعریف شده انتخاب كنید. هر روش، فهرست عوامل علّی خود را دارد. پس از بررسی لیست برای هر گروه، از شما خواسته می‌شود تا رای دهید که عوامل علّی که به احتمال زیاد باعث ایجاد مشکل شما شده است، تعیین شوند. پس از بحث و گفتگو، به احتمال زیاد به آن‌ها رأی داده می‌شود و “علل اصلی” نامیده می‌شوند. سپس از این راه‌حل‌ها برای جلوگیری از تکرار مسائل استفاده می‌شود. هر برند تجاری از سیستم‌های روش طبقه‌بندی تعریف متفاوتی از علت اصلی دارند، اما به طور کلی ما به دنبال راه‌حلی هستیم که مربوط به دلیل اصلی باشد و از تکرار مسئله جلوگیری می‌کند. برخی از این روش‌ها خود را “سیستم‌های خبره” می‌نامند و همچنین راه حل‌های از پیش تعریف شده برای مشکلات شما ارائه می‌دهند.

در حال حاضر این روش حل مسئله عموما با نمودار واقعیت جایگزین شده است ولی سازمان‌ها بخاطر گرایش به طبقه‌بندی کردن علل و مطابقت این روش با گرایش ذاتی افراد، همچنان در بعضی از موارد از این تحلیل استفاده می‌کنند.

نقاط ضعف نمودار درختی (استخوان ماهی)

• نمودار درختی به وضوح نمودار علت معلولی نیست، همانطور که در نمودار استخوان ماهی نشان داده شده، هر کدام از اثرها می‌توانند علت یکدیگر باشند، ولی این موضوع در روش rca استخوان ماهی به وضوح قابل مشاهده نیست.

در مثال قابل مشاهده است که علل در بخش‌های مختلف نظیر نیروی انسانی، مواد، تجهیزات و غیره طبقه‌بندی شده و رویداد‌های مربوط به هر بخش ذکر شده، اما روابط علّی بین این موارد از نمودار قابل درک نیست. پیش‌ فرض این روش بر این است که هر رویدادی، فاکتورهای علَی خاص در مجموعه از پیش تعریف شده دارد و با این نگاه عوامل اصلی را پیدا می‌کند. گرچه این تحلیل می‌تواند ذهن شما را در خط تفکری خاص راهنمایی کند، اما نتوانسته است یک درک علت معلولی از واقعه ارائه دهد. و بدون درک این روابط نمی‌توان فهمید که آیا عللی که شما راه‌حل‌ها را به آن وصل می‌کنید، واقعاً بر مشکل تعریف شده تأثیر خواهد گذاشت یا خیر. اگر از همین دیدگاه در یک نمودار واقعیت استفاده کنیم، روابط علت معلولی به وضوح قابل درک است. در مثال آورده شده می‌بینید که دسته‌بندی مذکور تاثیری در روابط علّی و نهایتا راه‌حل‌هایی که بر این روابط استوار هستند، تاثیر گذار نیست و طبقه‌بندی در روابط علت معلولی دارای ارزش خاصی نیست.

• هیچ دو طبقه‌بندی یکسان نیستند و این امر به ذات قابل حصول نیست، زیرا همانطور که در مقالات قبلی ذکر شد هر کدام از انسان‌ها درک متفاوتی از جهان داریم. بنابراین در صورت استفاده از این روش دارای انواع طبقه‌بندی هستیم و تجربه نشان داده که اجماع بر سر اینکه کدام طبقه‌بندی صحیح است، امری فرسایشی است و باعث اتلاف وقت می‌شود.

• این تصور که هر کسی می تواند لیستی از عوامل علّی ایجاد کند که شامل کلیه علل احتمالی یا عوامل علّی یک رویداد باشد، غیر ممکن است. برای درک بهتر از خود بپرسید که آیا رفتار شما را می‌توان در یک لیست ساده طبقه‌بندی کرد و سپس بپرسید که آیا این طبقه‌بندی رفتاری با هر انسان دیگری در کره زمین یکسان است؟؟

در بهترین حالت، آن را به عنوان یک لیست از دلایل احتمالی برای یک اثر خاص عمل می‌کند، اما روابط علی و معلولی را فراهم نمی‌کند. از آنجا که این خطا در منطق برای افرادی که از این روش‌ها استفاده می‌کنند بسیار بحث برانگیز است، این سوال را ایجاد می‌کند که چرا به نظر می‌رسد این روش‌ها برای آن‌ها کار می‌کند. در بهترین حالت، این روش، یک لیست از دلایل احتمالی برای یک اثر خاص ارائه می‌دهد، اما روابط علت و معلولی را به ما نشان نمی‌دهد.

حلقه گمشده موفقیت نمودار درختی، تجربه و مهارت فرد اجرا کننده این روش است که علی رغم عدم کارایی این روش در ایجاد روابط علت معلولی، تجربه و مهارت و ذهن اجرا کننده است که با رویکرد علّی‌نگر باعث موفقیت ظاهری این روش در سازمان‌ها می‌شود. ولی همچنان به دلیل عدم ارائه روابط علت ومعلولی، استفاده از این روش مانع از هم‌افزایی بین ذینفعان برای درک کامل دلایل یک رویداد می‌شود و به تبع آن راه‌حل‌ها به اندازه کافی کارآمد نخواهد بود.

• در این تحلیل چگونگی وجود علت‌ها ذکر نمی‌شود و در واقع شواهدی برای هر اثر، در این روش قابل مشاهده نیست. همین ماهیت داستان‌گویی، باعث می‌شود که این روش مطلوب مدیران باشد تا هر رویدادی را به نحوی دلخواه تعریف کنند.
• طبقه‌بندی‌های پیش فرض در این تحلیل، باعث محدودیت تفکر اجرا کننده در قالب علت‌های دسته‌بندی شده می‌شود که این امر یک ضعف بزرگ محسوب می‌شود.
• روش‌های طبقه‌بندی شده باعث تقویت افسانه علت ریشه‌ای می‌شود. از این رو که این امر باعث عدم وضوح و درک روابط علت معلولی می‌شود، بنابراین عموما این نوع روش‌ها توانایی ارائه راه‌حلی که منجر به عدم تکرار مسئله شوند، ندارند.

احتمال این موضوع وجود دارد که روش‌های طبقه‌بندی شده، که عموما توسط افراد ماهر انجام می‌شوند برای یافتن علت ریشه‌ای خاص برای یک خط تولید یا تجهیز که روابط علت و معلولی آن شناخته شده است، کارآمد باشد. اما روشن است که این امر برای شناخت روابط علت معلولی همه سیستم‌ها پاسخگو نیست. در هنگام استفاده در سازمان‌ها بخاطر داشته باشید که این روش‌ها افراد محور هستند و از اصول علت و معلولی پیروی نمی‌کند.

Reality Charting (نمودار واقعیت)

نمودار واقعیت یک روش rca است که شامل چهار گام اصلی است که عبارت اند از:

• آماده‌سازی و تعریف مسئله
• آنالیز علت و معلولی
• شناسایی راه‌حل موثر و کارآمد
• پیاده‌سازی و پیگیری راه حل

شروع روش rca نمودار واقعیت

حال برای بخش آنالیز علت معلولی، برای کارآیی بیشتر راه‌حل‌ها و عدم وقوع دوباره رویداد از نمودار واقعیت استفاده می‌شود. در واقع نمودار واقعیت فرآیند علّی ساده‌ای است که به موجب آن می‌پرسد که چرا یک مسئله تعریف شده، حداقل با دو دلیل در قالب یک علت کنشی و یک علت واکنشی پاسخ می‌دهد، سپس چرایی هر پاسخ را مورد چالش قرار می‌دهد و به این فرآیند پرسیدن علتِ معلول‌ها، تا زمانی که دیگر علتی وجود نداشته باشد (یا به عبارت دیگر نیاز به علت ریشه‌ای‌تر نباشد یا دانش نفرات محدودیت داشته باشد) ادامه می‌دهد. در ابتدا، جستجو در فضای مجهولی شروع می‌شود و این روند چندین بار تکرار می‌شود تا زمانی که یک نمودار کامل علت و معلولی به نام یک نمودار واقعیت ایجاد شود که تمام دلایل شناخته شده و روابط متقابل آن‌ها را نشان می‌دهد.

 گام‌های ایجاد یک نمودار واقعیت

• پرسش ((چرا)) برای هر معلول اولیه

توجه شود در شروع فرآیند حل مسئله، معمولا دارای چندین معلول اولیه هستیم که در این صورت به چندین شبکه نیاز خواهیم داشت. بر روی تعیین معلول اولیه حساسیت نداشته باشید.

• جستجوی علت‌ها در کنش‌ها و شرایط با حرکت در مسیر علت و معلولی
• تکمیل تصویر مسئله با ایجاد ارتباط بین تمامی علت‌ها
• پشتیبانی از تمامی علت‌ها با ارائه شواهد

شواهد داده‌هایی هستند که از نتیجه‌گیری‌ها پشتیبانی می‌کنند، ولی برای مؤثر بودن، باید عاری از هرگونه اظهار عقیده و احساسات باشند و به دو دسته شواهد حسی و استناجی تقسیم می‌شوند.

• اتمام هر مسیر علت معلولی با ((؟)) به دلیل عدم آگاهی یا ذکر دلیل برای توقف مسیر

مقایسه روش نمودار واقعیت با سایر روش‌های rca

این روش از لحاظ ساختاری و مشخصات با تمام روش‌های موجود تحلیل علل ریشه‌ ای متفاوت است. این روش به علت ارائه گرافیکی از روابط علت معلولی مبتنی بر شواهد، نسبت به دیگر روش‌ها و ابزارهای موجود برتری دارد. در پایان اجرای این روش، روابط علت و معلولی به صورت روشن و قابل درکی ایجاد می‌شود و چون تمام ذی‌نفعان مسئله مورد بررسی، اجازه خواهند داشت نظر خود را در نمودار واقعیت مشاهده کنند، با ایجاد یک فرآیند گام به گام از وقوع دوباره رویداد جلوگیری می‌شود.