تحلیل علل ریشه ای حوادث به دلیل کارآمد بودن در صنایع مختلف نظیر صنعت نفت و گاز، همواره مورد توجه سازمان‌های پیشرو بوده است اما برخلاف باور اکثریت، تحلیل علل ریشه ‌ای حوادث (RCA) از ابزار‌ها و روش‌های مختلفی بهره می‌گیرد. بنابراین شناخت ابعاد مختلف این تحلیل برای به کارگیری در سازمان‌ها، امری ضروری است. بین ابزار (Tool) و روش (Method) تحلیل علل ریشه ‌ای تمایز روشنی وجود دارد. یک ابزار با استفاده محدود از آن متمایز است، در حالی که یک روش ممکن است مراحل و فرآیندهای زیادی را در برگیرد و کاربرد گسترده‌ای داشته باشد. برای درک بهتر این تفاوت‌ها و شناخت جامع به ابزارهای تحلیل علل ریشه ای حوادث در این مقاله به ابزارهای RCA پرداخته شده است.

ابزار‌های تحلیل علل ریشه ای حوادث عبارت‌اند از:

• Change Analysis (تحلیل تغییر)
• Barrier Analysis (تحلیل موانع)
• Pareto Analysis (تحلیل پارتو)
• Failure Modes and Effect Analysis (تحلیل حالت‌های خرابی و اثرات)

  Change Analysis (تحلیل تغییر)

تحلیل تغییر فرایندی شش مرحله‌ای است که شامل توصیف رویداد یا مشکل، توصیف و بررسی وضعیت مشابه با حذف مشکل، مقایسه دو موقعیت با یکدیگر، ثبت تمام اختلافات بین دو وضعیت موجود، تجزیه و تحلیل تفاوت‌های مستندسازی شده، و نهایتا پیامدهای اختلافات را مشخص می‌کند. نتایج تحلیل، علت تغییر را مشخص می‌کند و به راحتی در نمودار رویدادها و علل موثر قرار می‌گیرد. تجزیه و تحلیل تغییر تقریباً همیشه در روش‌های دیگر RCA برای ارائه یک دلیل خاص و نه لزوماً یک دلیل ریشه‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد. بنابراین این تحلیل ابزار مناسبی برای تعیین دلایل خاص است، اما تصویر روشنی از روابط علت و معلولی یک رویداد معین به ما نمی‌دهد و قادر به یک تحلیل جامع نیست.

  Barrier Analysis (تحلیل موانع)

در تحلیل موانع، موانع موجود برای جلوگیری از وقوع مشکل مورد بررسی قرار می‌گیرد. این تحلیل مبتنی بر این فرضیه است که مسائل در نتیجه اثر متقابل منابع خرابی و صدمات، و هدف به وجود می‌آیند و با استفاده از یک سری موانع از رخ دادن دوباره رویداد جلوگیری می‌شود و زمانی یک رویداد نامطلوب اتفاق می‌افتد که موانع از بین رفته یا ناکارآمد شوند. برای درک بهتر به مثال چاقو و غلاف توجه کنید. چاقو تهدید است، غلاف مانع است، و هدف انسان است. اگر غلاف به طریقی نتواند مانع مجروح شدن یک انسان شود، تحلیل موانع این عدم موفقیت در راستای حراست از هدف را مورد تجزیه و تحلیل قرار می‌دهد. سپس علت این نارسایی را به عنوان علت اصلی مشخص می‌کند. این تحلیل، ابزاری مناسب برای تعیین نقطه شروع تحلیل علل ریشه ‌ای حوادث است، اما ابزاری مناسب برای یافتن راه‌حل‌های کارآمد دراین حوزه نیست. علت این امر این است که در این تحلیل، دلایل عدم موفقیت فرآیندها و المان‌های محافظتی از هدف شناسایی نمی‌شوند و تحلیل شبکه علت و معلولی فراتر از محدوده این ابزار است. البته با توجه به ویژگی‌های این ابزار، می‌توان از آن برای کمک به یک روش تحلیل علل ریشه ‌ای حوادث جامع بهره برد.

Pareto Analysis (تحلیل پارتو)

تحلیل پارتو یک رویکرد آماری برای حل مسئله است و از یک پایگاه داده خرابی استفاده می‌کند تا فراوانی خرابی‌های را محاسبه کند. این قانون براساس اصل پارتو فرض می‌کند ۸۰ درصد از مشکلات شما ناشی از ۲۰ درصد علل است. این ابزار معمولا برای هدایت منابع به سمت شایع‌ترین علل استفاده می‌شود. این فرآیند دارای نقص‌هایی است که عبارت‌اند از:

• دقت نمودار پارتو به دقت داده‌های خرابی وابسته است و اگر برای تحلیل علل ریشه ‌ای حوادث، از روشی همانند نمودار درختی استفاده می‌کنید، نمودار پارتو فقط علل از پیش تعریف شده را نشان می‌دهد.
• بنابر اصول علت معلولی، علل و اثرات از یک جنس هستند و با یکدیگر در ارتباط هستند، که این امر در آنالیز پارتو دیده نمی‌شود.
• تحلیل پارتو مسائل اساسی و سیستماتیکی که سازمان با آن درگیر است را نشان نمی‌دهد. به عنوان مثال اگر مدیریت کیفیت در سازمان دارای نقص و کاستی‌هایی باشد، خود را در مسائلی نظیر کمبود منابع، روش‌های منسوخ شده، روحیه پایین کارکنان و غیره نشان می‌دهد. همانطور که از مثال قابل درک است تحلیل پارتو مسئله اساسی را نشان نمی‌دهد و با تمرکز بر حل علائم مشکل موجود به جای پرداختن به علت اصلی مسائل، باعث اتلاف وقت می‌شود.

البته توجه شود آنالیز پارتو می‌‌تواند در انتخاب مسئله (نقطه شروع تحلیل) در یک روش تحلیل ریشه ‌ای صحیح نظیر نمودار واقعیت، مفید واقع شود.

تحلیل حالت‌های خرابی و اثرات آن (Failure Modes and Effect Analysis)

تحلیل حالت‌های خرابی و اثرات آن (FMEA) از این وجه که بیشتر در طراحی سیستم‌های مهندسی استفاده می‌شود شبیه به روش تحلیل درخت خطا است. این تحلیل ابتدا یک تجهیز مشخص را شناسایی می‌کند، سپس تمام حالت‌های خرابی ممکن را لیست می‌کند و در نهایت ارزیابی عواقب (اثر) هر حالت خرابی را انجام می‌دهد. گاهی اوقات به هر حالت نمره نسبی داده می‌شود که چقدر حالت خرابی برای عملکرد سیستم اهمیت دارد. به این امر به اصطلاح FMECA گفته می‌شود، جایی که C مخفف بحرانی و مهم بودن آن مولفه است. برای درک بهتر موضوع نمونه‌ای از فرم FMEA آورده شده است. در نظر داشته باشید که از این روش اغلب برای یافتن علت عدم کارایی یک تجهیز استفاده می‌شود و همانند بسیاری از ابزارها و روش‌های دیگر، می‌تواند به عنوان یک ابزار سودمند در یافتن یک عنصر علَی در نمودار واقعیت به سازمان کمک کند. البته دقت شود این ابزار به علت اینکه نمی‌تواند روابط علت معلولی مبتنی بر ارائه شواهد را فراتر از حالت‌های خرابی خاص ارائه کند، برای مسائل پیچیده مناسب نیست.